[明報] 屯院醫生開抗凝血藥劑量高1倍 病人3周後亡

2020-11-19

屯門醫院昨日公布一宗醫療風險警示，一名82歲心臟病男子6月覆診時，醫生本計劃調低抗凝血藥華法林的劑量，但最終處方劑量卻高約1倍，病人3周後在家死亡，屯院應死因庭要求提供醫療報告才發現劑量出錯。有藥劑師表示，華法林劑量過多會令患者容易出血，若醫生處方時看錯對算表、分心或對藥物不熟悉，都可致劑量出錯。

醫生原擬降劑量

屯院昨公布，上述男病人6月12日在該院內科及老人科專科門診覆診，因應病人當日驗血報告，醫生計劃調低抗凝血藥華法林劑量，並安排病人6月底抽血監察藥物效用，並在9月18日覆診。不過，臨牀資訊管理系統紀錄顯示，當日實際處方予病人的藥物劑量，較原先預計劑量高約1倍。病人7月4日在家中離世，院方早前應死因裁判官要求為病人提供醫療報告，整理報告時才發現處方劑量出錯。發言人表示已列為醫療風險警示事件的第四級，即「錯誤處方藥物引致病人永久喪失主要功能或死亡」，並會詳細調查，8周內向醫管局交報告。

據了解，死者有心臟病史，6月中獲更改處方後，6月底無回院抽血。該院至10月底收到要求提供醫療報告，翻查紀錄才揭發事件，涉事醫生是有經驗醫生，但他此前不知道出錯。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示，患心房顫動、中風等病人都可能要服華法林，該藥可防血栓，但若劑量過高，會導致易出血，例如做手術或跌倒都可能出血不止，嚴重可致命。他說，華法林劑量要視乎病人驗血的凝血指數、年齡和正服用的其他藥物等，部分高血壓、高膽固醇和糖尿病藥或令華法林藥效加強。他又說，華法林劑量有對算表，但若看錯對算表另一格、寫錯數字、分心或對其他藥物相互作用不熟悉等，都可能令劑量出錯。

[文章及圖片轉載自明報 19/11/2020 連結]